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介護保険制度

介護保険制度

介護保険制度は、寝たきりや痴呆などで、常に介護を必要とする状態（要介護状態）や、常時の介護までは必要ではないが、家事や身じたくなどで支援が必要な状態（要支援状態）になったとき、状況に応じて保健・医療・福祉のサービスを総合的に受けられる制度です。

介護保険制度は、65歳以上の方全員と40歳から64歳までの医療保険（国民健康保険や会社の健康保険など）に加入している方が対象となります。

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介護保険制度の特徴

超高齢化社会に突入し、介護の充実を図る目的でできた制度ですが、この制度には大き３つの特徴があります。

１．介護を社会全体で支える

高齢化社会に突入した日本において、介護は決して家庭だけの問題ではなくなってきています。最後まで人間らしく安心して老いていけるよう、介護を社会全体で支える相互扶助の仕組みとなっています。

２．生活支援のための介護

今までは医療と福祉の境目は曖昧なものでした。それを制度上明確に区分し、可能な限り在宅で自立した生活が営めるように配慮されています。

３．措置から契約へ

従来の福祉サービスは「措置」と呼ばれる行政処分としてサービスが提供されていました。行政側が必要なサービスを判断して提供していたのですが、これを利用者側が選択し、サービス事業者との契約でサービスを受けるという利用者本位の制度に変わりました。

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利用者と財源

介護や支援が必要であると認定を受けた方が介護保険のサービスを利用することができますが、第１号被保険者と第2号被保険者で利用できる条件が異なります。

65歳以上の方（第１号被保険者）

  • 寝たきり、痴ほうなどで常に介護が必要になったとき
  • 家事や身じたくなどに支援が必要になったとき

40歳から64歳までの医療保険加入者（第2号被保険者）

  • 初老期の認知症など国が定める15種類の病気が原因で介護や支援が必要になったとき
  1. 筋萎縮性側索硬化症（きんいしゅくせいそくさくこうかしょう）
  2. 後縦靭帯骨化症（こうじゅうじんたいこつかしょう）
  3. 骨粗鬆症（こつそしょうしょう）
  4. シャイ・ドレーガー症候群
  5. 初老期の痴ほう［アルツハイマー病・脳血管性痴ほう等］
  6. 脊髄小脳変性症（せきずいしょうのうへんせいしょう）
  7. 脊柱管狭窄症（せきちゅうかんきょうさくしょう）
  8. 早老症［ウェルナー症候群］
  9. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  10. 脳血管性疾患［脳出血、脳梗塞等］
  11. パーキンソン病
  12. 閉塞性動脈硬化症（へいそくせいどうみゃくこうかしょう）
  13. 慢性リウマチ
  14. 慢性閉塞性肺疾患［肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息等］
  15. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節
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まず申請を

要介護認定の申請

まず、介護が必要かどうかを判断するために、本人や家族などが以下の窓口に申請をします。

  • 自分の住んでいる市町村の介護保険担当窓口
  • 申請を代行する窓口

介護支援専門員（ケアマネージャー）を配置した指定居宅介護支援事業者や特別養護老人ホームなどの介護保険施設に代行してもらうこともできます。

要介護認定とは

介護保険のサービスを受けるためには、「介護が必要」と認められなくてはなりません。この判定を「要介護認定」といいます。
要介護認定は、面接調査の結果と主治医の意見書をもとに5名を標準とした保健・医療・福祉に関する学識経験を有する者で構成される介護認定審査会で行われます。ここで介護保険の対象か否か、またどれくらいの介護を必要としているかという「要介護度」の判定がなされ、この結果をもとに市町村で決定します。
要介護認定は、そのときどきの正確な状況を把握するために、原則的に6ヶ月ごとに見直し（更新）が行われます。また必要に応じて、更新時期前でも要介護認定の変更の申請をすることができます。

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要介護認定の方法

要介護認定の方法
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居宅サービス計画（ケアプラン）の作成

認定結果をもとに、居宅介護支援事業者と心身の状況や家庭環境などを話し合い、各種サービスを組み合わせた居宅サービス計画（ケアプラン）を作成します。

ケアプランの作成を依頼します

認定結果をもとに、居宅介護支援業者に依頼し、介護支援専門員（ケアマネジャー）に心身の状況に合ったケアプランを作成してもらいます。

依頼する事業者が決まったら契約を交わすとともに、区へ「居宅サービス計画作成依頼届出書」を提出します（事業者を変更するときにも同じ手続きが必要です）。

  • ケアプランの作成には1割の利用者負担はありません。
  • ケアプランを作成しないで、直接サービス事業者に在宅サービスの提供を依頼した場合、いったん全額自己負担し、後から認められた9割分が支給されます。

施設に入所する場合

施設サービスを利用するときには、その施設のケアマネジャーが介護サービス計画を作成します。 施設への入所を希望する人は、直接、施設にみ申し込むことができます。

ケアプランを自分で作成した場合は？

利用者自身が、サービス事業者のサービス内容や単価を確認して、ケアプランを自分で作成した場合は、保険証を添付して市役所に届け出て確認をもらいます。この手続きは月ごとに行う必要があり、効率的にサービスを利用するためには、ケアマネジャーに計画の作成を依頼することをおすすめします。

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事業者と契約するときの注意

契約の目的 契約の目的となるサービスが明記されているか。
契約の当事者 利用者と事業者との間の契約となっているか。
指定事業者 都道府県の指定を受けた事業者か。
サービスの内容 利用者の状況に合ったサービス内容や回数か。
契約期間 在宅サービスは要介護認定の有効期間に合わせた契約期間となっているか。施設サービスは退所に伴う使用者の契約解除ができるか。
利用者負担金 利用者負担金の額や交通費の要否などの内容が明記されているかどうか。また、介護保険法にもとづいた金額となっているか。
利用者からの解約 利用者からの解約が認められる場合およびその手続きが明記されているかどうか。利用者は、一定の予告期間をもって解約できることとなっているか。
損害賠償 サービス提供によって利用者が損害を与えられた場合の賠償義務が明記されているか。
機密保持 利用者および利用者の家族に関する秘密や個人情報が保持されるようになっているか。

契約書には以上の項目以外にもさまざまな項目があります。よく読み、また、不明な点や疑問は十分説明を受けて思わぬ不利益を受けないよう確認しましょう。

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